การผ่าตัดส่องกล้องแผลเล็กฟื้นตัวเร็ว (Minimally Invasive Surgery)
ข้อดีที่สุดคือวิธีนี้คือทั้ง “แผลเล็ก” และ “ฟื้นตัวเร็ว” รวมถึง “ผ่าตัดมะเร็งได้หมดตามมาตรฐานการรักษามะเร็ง”
จะขอกล่าวถึงเฉพาะการผ่าตัดช่องทรวงอกนะครับ คือ ปอด ช่องทรวงอก และ เนื้อเยื่อบริเวณหลังกระดูกทรวงอกด้านหน้าหรือ mediastinum
เริ่มกันที่ guide line ก่อนนะครับ สำหรับกลุ่มรักษาโรคมะเร็งเรามักใช้ NCCN (National Comprehensive Cancer Network) guide line เป็นตัวอ้างอิงเนื่องจากเป็นคำแนะนำชนิดสหสาขาวิชา( multidisciplinary) ในแต่ละชนิดของมะเร็งเลย โดยมีคำแนะนำสำหรับทั้ง หมอผ่าตัด หมอมะเร็ง หมอปอด หมอพยาธิวิทยา หมอรังสีรักษาและรังสีร่วมรักษา เลยทีเดียว ที่สำคัญ อัพเดตบ่อยมากกก ปีละหลายครั้ง ดังนั้นคำแนะนำต่างๆจึงทันสมัยอยู่เสมอ
ในส่วนของหมอผ่าตัด ทาง NCCN version ล่าสุด (1/2024) แนะนำชัดเจนเลยครับว่า
- Determination of resectability, surgical staging, and pulmonary resection should be performed by thoracic surgeons who perform lung cancer surgery as a prominent part of their practice
การประเมินการผ่าตัด ระยะของมะเร็ง และการทำผ่าตัด ควรให้หมอผ่าตัดช่องอก ที่เน้นให้ความสำคัญและทำการผ่าตัดมะเร็งปอดเป็นงานหลักๆ
- Minimally invasive surgery (VATS or robotic-assisted approaches) should be strongly considered for patients with no anatomic or surgical
contraindications, as long as there is no compromise of standard oncologic and dissection principles of thoracic surgery.
การผ่าตัดแผลเล็กใช้กล้อง VATS หรือ robot เป็นหัตถการที่ควรพิจารณาเป็นอย่างมาก ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้าม และไม่ได้ส่งผลกระทบต่อมาตรฐานการรักษามะเร็งปอดเลย
- In high-volume centers with significant VATS experience, VATS lobectomy in selected patients results in improved early outcomes (ie,
decreased pain, reduced hospital length of stay, more rapid return to function, fewer complications) without compromise of cancer outcomes
ในที่ๆทำ VATS มากๆ และมีประสบการณ์สูง เป็นที่ยอมรับว่าผลการรักษาดีสามารถลดความปวด ลดระยะเวลานอน รพ. กลับไปดำเนินชีวิตปกติได้เร็ว มีข้อแทรกซ้อนน้อย โดยไม่มีผลกระทบที่ด้อยกว่าในเรื่องผลการรักษามะเร็งปอด
ประโยชน์ของ VATS นอกจากเรื่องแผลเล็กฟื้นตัวได้ไว เจ็บน้อย นอนโรงพยาบาลไม่นานที่ปรากฏชัดเจนแล้ว ยังมีเรื่องเทคโนโลยีที่เข้ามาช่วยให้หมอผ่าตัดทำงานละเอียด ชัดเจน แม่นยำอีกมากมาย
ผลลัพธ์หลังผ่าตัดแบบแผลเล็ก ดีมาก เจ็บแผลน้อย หลังผ่าตัด 1 -2 วัน ถ้าไม่มีข้อแทรกซ้อน สามารถกลับบ้าน และดำเนินกิจวัตรประจำวันได้เลย ที่พีคๆ ที่เจอคือ ไปตีกอล์ฟ ไปวิ่งออกกำลังกายได้เลย หลังออกจากโรงพยาบาล !!
สำหรับในช่องทรวงอก การผ่าตัดแผลเล็กเหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่มก้อนเนื้องอกขนาดไม่ใหญ่ มะเร็งปอดขนาดไม่ใหญ่ (ถ้าก้อนใหญ่แนะนำผ่าตัดเปิดแผลทรวงอกแบบใหญ่ครับ) หรือโรคอื่นๆที่ไม่ใช่เนื้องอกและศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเห็นควรว่าดีกว่าการเปิดแผลใหญ่ๆ เช่นการรักษาลมรั่วในปอด การผ่าตัดระบายหนองในช่องปอดระยะแรกๆ การผ่าตัดต่อมไธมัส การแก้ไขกระบังลมผิดปกติ การผ่าตัดแก้ไขเส้นประสาทซิมพาเทติก(แก้ภาวะเหงื่อออกมากผิดปกติ) การตัดถุงน้ำในเยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจ เป็นต้น
แล้วทำไมก้อนเนื้องอกใหญ่ๆ มะเร็งปอดใช้วิธีผ่าตัดแผลเล็กไม่ได้?
คำตอบคือ เพราะไม่สามารถเอาก้อนเนื้องอกออกมานอกลำตัวผ่านแผลเล็กๆได้นั่นเอง เพราะถ้าใช้วิธีผ่าก้อนให้เล็กลงหรือปั่นก้อนก่อนเอาออก จะไม่สามารถตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาได้อย่างชัดเจน ที่สำคัญหากเป็นมะเร็ง จะไม่สามารถบอกระยะได้ เพราะระยะของมะเร็งขึ้นกับลักษณะก้อน และการลุกลามไปอวัยวะอื่นๆ (กลับไปอ่านในหัวข้อระยะของมะเร็งปอดได้)
ถ้างั้น แผลเล็กมันดียังไง?
ก็เหมือนมีดบาดละครับ แผลเล็กย่อมเจ็บน้อย หายเร็วกว่าแผลใหญ่
การดูแลและเตรียมตัวสำหรับการผ่าตัด
หลักการที่มาใช้คู่กับการผ่าตัดแผลเล็กคือทำอย่างไรจึงช่วยให้ฟื้นตัวไวด้วย หรือเรียกเท่ๆว่า ERAS (Early Recovery After Surgery)
แบ่งเป็นการเตรียมตัวฝั่งคนไข้และฝั่งแพทย์ผู้ดูแล โดยเตรียมตัวทั้งระยะก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด
----ระยะก่อนผ่าตัด----
ผู้ป่วยต้องได้รับการแจ้งและทำความเข้าใจถึงตัวโรคและการรักษาโดยละเอียดก่อนเลย รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้
เมื่อเข้าใจแล้ว ต้องเตรียมตัว หากมีโรคประจำตัวเฉพาะ ควรต้องปรึกษาแพทย์เฉพาะทางนั้นๆร่วมดูแลหากต้องผ่าตัด เช่น หากมีโรคใจสั่นพลิ้ว กินยากันเลือดแข็งตัว ควรต้องหยุดยากันเลือดแข็งตัวและปรับยาเป็นยาที่ออกฤทธิ์สั้นกว่าเพื่อเตรียมก่อนผ่าตัด เป็นต้น
เตรียมร่างกายให้พร้อม ก่อนผ่าปอดควรต้องตรวจสมรรถภาพปอดก่อน และฝึกออกกำลังปอด แพทย์มักจะให้อุปกรณ์ฝึกดูด (triflow) ที่มีลูกบอลลอยได้เวลาดูดผ่านปากท่อของอุปกรณ์เพื่อออกกำลังปอด เตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด
ประเมินสภาพความสมบูรณ์ของร่างกาย การได้รับสารอาหารที่เพียงพอ ตรวจผลเลือดประเมินการทำงานของระบบต่างๆ ใช้ยาที่จำเป็นให้น้อยที่สุด และหยุดสิ่งที่เป็นโทษเช่นบุหรี่ สุราก่อนผ่าตัดในระยะเวลาที่เหมาะสม
ส่วนแพทย์ก็จะเตรียมทีม วางแผนผ่าตัด เตรียมสิ่งจำเป็นเช่นเลือด ไอซียู ให้พร้อม
----ระหว่างผ่าตัด----
จะให้ได้ผลดี คือการผ่าตัดแบบส่องกล้องแผลเล็กด้วย ผลการรักษาจะดีมาก เพราะเจ็บน้อย
คุณหมอวิสัญญีจะวางแผนการระงับความรู้สึกตามแต่ละสภาพร่างกายผู้ป่วย มีการให้ยาระงับปวดก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัดอย่างต่อเนื่อง
ทั้งทางหลอดเลือดและบริเวณแผลผ่าตัด ให้สารน้ำ ให้ยาป้องกันการติดเชื้อ ป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันตามเส้นเลือดดำ
ศัลยแพทย์จะใช้เทคนิคผ่าตัดแบบเจ็บตัวน้อยที่สุด (minimally invasive surgery) เร็วที่สุด ปลอดภัยที่สุด และมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด
***ขึ้นกับประสบการณ์ของแพทย์ ความพร้อมของอุปกรณ์ผ่าตัด และทีมผ่าตัดด้วย****
นอกจากนี้ จะพยายามใส่สายสวน สายระบายที่ต่อออกมาจากร่างกายคนไข้ให้น้อยที่สุด เช่นกัน
สำหรับการผ่าปอดศัลยแพทย์จะฉีดยาเฉพาะที่บริเวณเส้นประสาทระหว่างซี่โครง เพื่อระงับความปวดอีกครั้งหลังผ่าตัดเสร็จ
----ระยะหลังผ่าตัด----
หลังหมดฤทธิ์ยาสลบ เมื่อตื่นรู้ตัวดี ผู้ป่วยจะได้รับการกระตุ้นให้ลุกจากเตียงโดยเร็ว ทั้งนี้ต้องได้รับการระงับปวดที่เพียงพอด้วย ทีมผู้ดูแลจะเข้ามาทำการช่วยฟื้นฟูร่างกายตามระบบอย่างรวดเร็ว
สอนออกกำลังกาย สอนฝึกการหายใจ ให้รับประทานอาหารโดยเร็วเมื่อตื่นดี
เมื่อไม่พบภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ศัลยแพทย์จะนำสายสวนสายระบายออกจากร่างกายผู้ป่วยโดยเร็ว เพื่อให้กลับมาดำเนินชีวิตแบบปกติอย่างเร็วที่สุด โดยมากสำหรับการผ่าตัดส่องกล้องปอด ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ใช้เวลาอยู่โรงพยาบาลหลังผ่าตัดเพียง 1-2 วันเท่านั้น
เทคโนโลยีต่างๆที่ช่วยในการผ่าตัด VATS
ตั้งแต่กล้องที่นำมาช่วย ได้รับการออกแบบให้สามารถมองเห็นในตำแหน่งที่ยากจะเข้าถึง บริเวณที่แคบๆ ที่อันตรายมากเช่นซอกระหว่างหลอดเลือด เป็นต้น ความชัดเจนนั้นไม่ต้องพูดถึง เห็นขนาดเส้นเลือดฝอยๆเลยทีเดียว ยิ่งในปัจจุบันมีการพัฒนากล้องให้ถ่ายทอดสัญญาณภาพได้ชัดระดับ 4K หรือเป็นภาพสามมิติ 3D ก็มีเช่นกัน และบางรุ่นปรับกำลังขยายได้อีก เรียกได้ว่าชัดกว่านี้ก็ Vision Pro แล้วล่ะครับ (จะว่าไป ในอนาคตอันใกล้ก็คงจะมาแน่ๆครับ) เพราะฉะนั้นความเชื่อที่ว่าผ่าตัดแผลเล็กๆ จะเห็นได้ไม่หมด ไม่ชัดเจนนั้น ไม่จริงเลยครับ
อุปกรณ์ช่วยผ่าตัดที่นำมาตัดเลาะเนื้อเยื่อต่างๆเพื่อตัดมะเร็งและปอดบางส่วนออกก็มีเทคโนโลยีที่ทันสมัย ปลอดภัยมากๆ เช่นใบมีดแรงสั่นสะเทือนสูงที่แปลงพลังงานไฟฟ้ามาทำให้ใบมีดเล็กๆสั่นด้วยความเร็วสูง เพื่อตัดเนื้อเยื่อได้ดี ปลอดภัยและลดภาวะแทรกซ้อนเช่นเลือดออก ลมรั่วได้ ยังมีอุปกรณ์ตัดเย็บอัติโนมัติที่สามารถตัดปอดและหลอดเลือดขนาดใหญ่ๆ และเย็บปิดเนื้อเยื่อไปพร้อมๆกัน (endo stapler) เป็นต้น ซึ่งจะเห็นได้ว่า ปลอดภัยมากๆ และสามารถลดภาวะแทรกซ้อนได้อย่างดี
นอกจากเวลาผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกพร้อมปอดแล้ว สิ่งสำคัญอีกอย่างคือการเลาะต่อมน้ำเหลืองในช่องอกออกพร้อมกันไปด้วย ซึ่งมีความสำคัญอย่างมากในการประเมินระยะของมะเร็งปอด รวมถึงความสำเร็จการรักษามะเร็ง ป้องกันการกระจายและเกิดขึ้นใหม่ของมะเร็งได้ ยิ่งได้ต่อมน้ำเหลืองเยอะๆยิ่งดี ลองคิดภาพตามนะครับว่าหากมีต่อมน้ำเหลืองอยู่ 10 ต่อม แต่เลาะออกมาแค่ 2 ต่อม มีโอกาสสูงมะเร็งอาจแพร่กระจายไปที่อีก 1 ต่อมจาก 8 ต่อมที่เหลืออยู่ในร่างกายก็เป็นได้ ซึ่งทำให้การประเมินระยะของมะเร็งไม่ถูกต้อง และได้รับการรักษาขั้นต่อไปไม่เหมาะสม และอาจแพร่กระจาย(metastasis)หรือเกิดมะเร็งปอดซ้ำได้(recurrent)
การทำ VATS นั้น เหมาะเป็นอย่างยิ่งที่ทำให้หมอผ่าตัดจะสามารถระบุตำแหน่งของต่อมน้ำเหลืองได้ชัดเจนแม้จะอยู่ในตำแหน่งที่เข้าถึงยาก สามารถเลาะต่อมน้ำเหลืองออกจากเนื้อเยื่อข้างเคียงได้แม่นยำ ปลอดภัย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในตำแหน่งที่สำคัญต่อความแม่นยำต่อการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย ที่จะอยู่ในตำแหน่งชิดกับหลอดเลือดดำใหญ่ส่วนบนก่อนเทเข้าหัวใจ (superior venacava) และตำแหน่งใต้ต่อทางแยกหลอดลม(subcarina) ที่จะอยู่ชิดกับหลอดอาหาร เป็นต้น ดังนั้นการทำ VATS จึงเหมาะสมเป็นอย่างยิ่งในการช่วยหมอผ่าตัดให้ผ่าตัดนำต่อมน้ำเหลืองออกมาได้หมดเกลี้ยง
จากที่กล่าวมาคงจะเห็นแล้วใช่มั้ยครับว่าข้อดีของ VATS นั้นไม่ใช่แค่แผลขนาดเล็ก การผ่าตัดยังนุ่มนวลกว่า เข้าถึงส่วนที่เข้าถึงยากได้ง่ายกว่า และที่สำคัญเป็นการรักษาที่ถูกต้องตามมาตรฐานการรักษาในยุคปัจจุบัน เป็นทางเลือกที่ดีมากๆสำหรับผู้ป่วยทีเดียว
ในปัจจุบัน การผ่าตัดไม่น่ากลัวอย่างที่คิด เทคโนโลยี ความรู้ต่างๆมีการพัฒนาไม่หยุดหย่อน และสามารถนำมาใช้ให้เกิดประโยชน์ได้อย่างสูงสุดเพื่อเพิ่มคุณภาพการรักษา ส่งผลให้คุณภาพชีวิตของเราดีขึ้น
อย่างไรก็ตาม ไม่มีอะไร 100% ทางการแพทย์ การเตรียมแผนสำรองไว้ยามฉุกเฉิน จะช่วยลดภาวะไม่พึงประสงค์ได้
อย่าแปลกใจเมื่อแพทย์ของท่านต้องถามคำถาม อธิบายมากมาย ขอความร่วมมือ เตรียมการต่างๆนานาทั้งก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัด เพราะคนที่ได้รับประโยชน์สูงสุดคือตัวท่านเอง
ยุคนี้เป็นยุคของการผ่าตัดแบบแผลเล็กฟื้นตัวไว เป็นความก้าวหน้าทางการรักษาที่ดีมาก ช่วยยกระดับคุณภาพชีวิต ยืดอายุขัยให้ยาวนานขึ้น ที่น่าดีใจแทนคนไข้จริงๆครับ
