“มะเร็งปอด”ยังคงเป็นโรคที่พบได้บ่อยขึ้นในประเทศไทยและเป็นโรคที่ยังน่าเป็นกังวลอยู่ในปัจจุบัน ผู้ป่วยมักยังไม่มีอาการ โดยเฉพาะในระยะแรกๆ(ซึ่งสามารถรักษาหายขาดได้) แต่ถ้ามีอาการเช่น ไอเป็นเลือด กลืนลำบาก เสียงแหบ น้ำหนักลด มีความผิดปกติของระบบประสาท เป็นต้น ก็มักจะเป็นระยะหลังๆ หรือระยะลุกลามแล้ว (รักษาแบบประคับประคอง)
ประเทศไทยยังไม่มีระบบคัดกรองอย่างทั่วถึง แต่อย่างไรก็ตาม การตรวจสุขภาพประจำปีโดยการทำ X-ray ปอดทั่วไป ก็อาจตรวจพบได้ในระยะแรกๆได้ ถึงจะไม่แม่นยำเท่ากับ CT ก็ตาม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หลายๆสถานพยาบาลที่ได้นำ AI มาช่วยคัดกรองภาพรังสีเบื้องต้น ทำให้เพิ่มประสิทธิภาพ การตรวจพบเจอมะเร็งปอดระยะแรกๆได้มากขึ้น ( แต่ก็ยังไม่เทียบเท่ากับการทำ Low Dose CT Chest ในรายที่มีความเสี่ยงอยู่ดี) ทีนี้ถ้าตรวจพบความผิดปกติจากภาพถ่ายรังสีทรวงอกในเบื้องต้นจะต้องทำอย่างไรต่อ บทความนี้จะอธิบายเป็นขั้นตอนไปครับ
ลักษณะความผิดปกติที่พบจาก X-ray
ในบริเวณพื้นที่ปอดจากภาพถ่าย X-ray ซึ่งจะเห็นเป็นสีดำๆ รูปร่างของปอดในช่องอก ทั้ง 2 ข้าง และจะมีเส้นสีขาวๆจางๆ กระจายจากศูนย์กลางแผ่ไปจนเกือบสุดรอบนอกของปอดทุกๆด้าน ซึ่งจะแสดงถึงเส้นเลือดในปอด การตรวจพบความผิดปกติ มักจะเจอเป็นก้อน ปื้นๆสีขาวๆ เด่นชัดขึ้นมาจากพื้นที่ของปอด(พื้นสีดำ) โดยขนาดที่จะเห็นชัดเจนได้คือประมาณ เกือบ 1 เซนติเมตร เป็นต้นไป ซึ่งขึ้นอยู่กับความหนาแน่นของก้อนด้วย ถ้าก้อนหนาแน่นมาก จะพบเป็นสีขาวชัดๆ (อาจเห็นตั้งแต่ขนาดเล็กๆมากๆตั้งแต่ 2-3 มิลลิเมตรเลย) แต่ถ้าก้อนหน้าแน่นน้อยๆ จะมองเห็นได้ยาก บางครั้งก้อนใหญ่กว่า 1 เซนติเมตรแต่หนาแน่นน้อย จะเป็นปื้นที่จางๆมาก จนอาจไม่สามารถตรวจพบได้ในครั้งแรกได้เช่นกัน นอกจากนี้เนื่องจากภาพ X-ray เป็นภาพ 2 มิติ จึงอาจมีบางตำแหน่งที่ภาพซ้อนทับกันจนทำให้ตรวจไม่พบก้อนได้ เช่นบริเวณ หลังเงาหัวใจ บริเวณช่วงล่างของปอดที่ถูกกระบังลมและอวัยวะในช่องท้องมาบดบังจนมองไม่เห็นเงาผิดปกติใน
ปอด (ด้วยเหตุนี้ Low Dose CT จึงตรวจได้แม่นยำกว่า เพราะแสดงภาพได้ทั้ง 3 มิติ)
CT เพื่อประเมินรอยโรค
เมื่อตรวจพบความผิดปกติจากภาพ X-ray แล้ว ขั้นตอนต่อไปคือ การประเมินภาพถ่ายรังสีที่ละเอียดขึ้น การทำ X-ray คอมพิวเตอร์ (CT) ซึ่งจะสามารถประเมินลักษณะก้อนโดยละเอียด เป็นภาพตัดแบบสามมิติ ประเมินทั้งลักษณะก้อน ความเข้ม ขนาด การกดเบียดอวัยวะข้างเคียง เป็นต้น โดยหากพบก้อนจาก X-ray ปอดทั่วไปแล้ว จะแนะนำให้ทำ CT แบบฉีดสารทึบรังสี ใช้ปริมาณรังสีปกติของ X-ray คอมพิวเตอร์ ซึ่งจะสามารถจำแนกรายละเอียดของความผิดปกติได้ชัดเจนขึ้น แต่หากมีข้อจำกัดของการฉีดสารทึบรังสี เช่น การทำงานของไตบกพร่อง แพ้สารทึบรังสี เป็นต้น อาจใช้วิธีไม่ฉีดสารทึบรังสีได้เช่นกัน แต่รายละเอียดบางอย่างอาจไม่ชัดเจนเทียบเท่าเมื่อพบก้อนที่สงสัยมะเร็งน้อยเช่นก้อนทึบเข้มมาก(แคลเซียมสูง) ก้อนที่มีลักษณะเป็นป็อปคอร์น ก้อนขนาดเล็กกว่า 6 มิลลิเมตร จุดปื้นในปอดที่ไม่เป็นก้อนชัดเจนขนาดใหญ่ๆ(ลักษณะติดเชื้อในปอด) เป็นต้น การติดตามการรักษาด้วยการทำ CT ในช่วงระยะเวลา 3-6 เดือน (ขึ้นกับรอยโรค) จะเพียงพอต่อการประเมินรอยโรคต่อไป
แต่หากพบก้อนที่สงสัยว่ามีโอกาสเป็นมะเร็ง เช่น ก้อนทึบแน่น (solid nodule) ปื้นในปอดที่มีขอบเขตชัดเจน( ground glass nodule ) หรือก้อนที่มีลักษณะทึบและเป็นปื้นผสมกัน (part solid nodule) ถ้าขนาดมากกว่า 6 มิลลิเมตร เป็นต้นไป อาจติดตาม CT ในช่วง 3-6 เดือน หากก้อนโตขึ้น อาจต้องการการนำชิ้นเนื้อไปตรวจให้แน่นอน หากพบก้อนทึบแน่น (solid nodule) ขนาดใหญ่กว่า 8 มิลลิเมตรขึ้นไป โดยเฉพาะในผู้ที่มีความเสี่ยงเป็นมะเร็งปอด ก็ควรได้รับการตรวจชิ้นเนื้อยืนยันโดยเร็ว
การตรวจชิ้นเนื้อ
การยืนยันผลชิ้นเนื้อ มีความสำคัญต่อการตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาต่อเป็นอย่างมาก กล่าวคือ หากไม่ใช่มะเร็ง โดยมากจะไม่ต้องการการรักษาต่อเนื่อง ยกเว้นกรณีวัณโรคปอด ที่ต้องรับยารักษาต่อเนื่องหลายเดือน แต่หากเป็นมะเร็งปอด จะต้องเข้าสู่ช่องทางการตรวจต่อเนื่อง และรักษาต่อตามมาตรฐานของการรักษามะเร็งต่อไป โดยการตรวจชิ้นเนื้อสามารถทำได้โดย
การส่องกล้องทางหลอดลมปอด (transbronchial biopsy)
ใช้ในกรณีที่รอยโรคอยู่ลึกจากขอบปอด เข้ามาใกล้ศูนย์กลางปอด ใกล้ขั้วปอด หรือในบางกรณีก้อนใหญ่ แต่อยู่ขอบปอด ก็อาจสามารถใช้วิธีนี้ได้เช่นกัน ขึ้นกับเทคโนโลยีของอุปกรณ์กล้องส่อง และความเชี่ยวชาญ ของอายุรแพทย์โรคปอด โดยแพทย์จะใช้กล้องส่องผ่านเข้ามาทางจมูก หรือปาก ผ่านหลอดลม จนเข้าไปที่หลอดลมแขนงเล็กๆในบริเวณที่มีรอยโรค แล้วใช้อุปกรณ์สำหรับเก็บชิ้นเนื้อ นำชิ้นเนื้อที่สงสัยออกมาตรวจ พร้อมกับประเมินความผิดปกติของหลอดลมที่ส่องผ่านไปพร้อมๆกัน
การเจาะผ่านผนังหน้าอกโดยใช้ภาพรังสีช่วย(transthoracic biopsy)
ใช้ในกรณีรอยโรคอยู่ไม่ลึกจากขอบปอดมาก หรือบางรายอยู่ลึกเข้าไป แต่รอยโรคจางเป็นปื้น จนไม่สามารถใช้วิธีส่องกล้อง หลอดลมระบุตำแหน่งได้ วิธีนี้ต้องใช้ภาพรังสีระบุตำแหน่งรอยโรคก่อนซึ่งมักจะใช้ CT นำทาง รังสีแพทย์จะใช้เข็มสำหรับเก็บชิ้นเนื้อเจาะผ่านผนังหน้าอกเข้าไปในเวลาเดียวกันกับที่ทำ CT (real time) จนเห็นชัดเจนว่าเข็มเก็บชิ้นเนื้อถูกตำแหน่งจริงๆ ข้อดีคือสามารถเก็บชิ้นเนื้อ ที่ระบุตำแหน่งได้ยากแต่ต้องอาศัยรังสีแพทย์ที่เชี่ยวชาญ ข้อที่ควรระวังคืออาจมีภาวะแทรกซ้อนเช่นลมรั่วในช่องปอด หรือเลือดออกในปอดได้ จึงควรต้องเตรียมสำหรับกรณีฉุกเฉินไว้เสมอ
การผ่าตัด
ในบางกรณีที่รอยโรคมีขนาดเล็ก อยู่ขอบปอดมาก มีลักษณะเป็นปื้น ในอัตราส่วนที่เยอะกว่าส่วนทึบ หรืออยู่ในตำแหน่งที่สามารถทำการผ่าตัดก้อนเนื้อและปอดออกได้ โดยที่ไม่เสียเนื้อปอดเยอะ การผ่าตัดออกในคราวเดียวเลย ก็สามารถทำได้เช่นกัน โดยเฉพาะในปัจจุบัน การผ่าตัดปอดโดยการส่องกล้องแผลเล็กฟื้นตัวเร็ว (VATS) สามารถเพิ่มคุณภาพการรักษา และคุณภาพชีวิตหลังการผ่าตัดได้อย่างดี ข้อดีคือสามารถได้ชิ้นเนื้อที่สงสัยทั้งหมด ไปตรวจวิเคราะห์ได้ทั้งหมดเลย (การเจาะด้วยเข็มในบางครั้งอาจไม่ได้ชิ้นเนื้อที่ผิดปกติได้) และมีชิ้นเนื้อที่เหลือมากพอจะส่งตรวจความผิดปกติของยีนส์กลายพันธุ์เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการรักษาแบบแม่นยำมากขึ้นในอนาคตด้วย พร้อมๆกับสามารถทำการรักษาไปในคราวเดียวกันได้เลย (กรณีชิ้นเนื้อนั้นเป็นมะเร็ง ก็ทำการผ่าตัดตามมาตรฐานการรักษามะเร็งต่อได้เลย) แต่ข้อที่ต้องตระหนักคือวิธีนี้เป้นการผ่าตัดใหญ่ จะมีความเสี่ยงต่างๆของการผ่าตัดด้วยเช่นกัน
การตรวจเพื่อประเมินการแพร่กระจายของมะเร็ง
เมื่อผลชิ้นเนื้อยืนยันว่าเป็นมะเร็งปอดแล้ว ขั้นต่อไปคือการตรวจประเมินการแพร่กระจายของมะเร็ง โดยทั่วไปมะเร็งปอดมักลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณช่องอกก่อน แล้วค่อยกระจายไปที่อื่น โดยอวัยวะที่มักกระจายไปบ่อยๆคือ กระดูก สมอง ตับ และต่อมหมวกไต จึงต้องมีการประเมินเฉพาะเจาะจงในอวัยวะดังกล่าวนี้ การตรวจที่เหมาะสมที่สุดสำหรับประเมินการแพร่กระจาย คือการทำ PET-CT (Positron Emission Tomography – Computed Tomography) ร่วมกับการทำ MRI (Magnetic Resonance Imaging) สมอง PET-CT คือการตรวจทางรังสีสองชนิดร่วมกัน แล้วนำภาพมาประมวลเป็นภาพเดียวกัน โดยอาศัยสาร FDG ซึ่งเป็นอนุภาคหนึ่งของน้ำตาลที่เซลล์นำไปใช้ โดยเฉพาะเซลล์ที่มีการแบ่งตัว หรือมีการทำงานเยอะ (เซลล์มะเร็ง เซลล์สมอง เซลล์ที่มีการติดเชื้อ เป็นต้น) และเปล่งรังสี Positron ออกมา แล้วนำไปซ้อนทับกับภาพที่ได้จาก CT ของร่างกาย ภาพที่ได้จะสามารถบ่งบอกได้ว่า บริเวณที่แสดงการเปล่งแสง Positron ออกมาเยอะ จะมีโอกาสเกิดการลุกลามของมะเร็ง ซึ่งส่วนใหญ่มะเร็งปอด จะเน้นไปที่ ตัวปอดเอง ต่อมน้ำเหลืองในช่องอก กระดูก ตับ และ ต่อมหววกไต ซึ่งหากตรวจพบ แสดงว่ามีโอกาสที่จะเป็นมะเร็งระยะลุกลามไปแล้ว เนื่องจากสมองเป็นอวัยวะที่มีการใช้น้ำตาล FDG เยอะ การทำ PET-CT จึงไม่สามารถแยกความผิดปกติได้ จึงใช้การทำ MRI สมอง เพื่อตรวจความผิดปกติจากคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่เปล่งออกมา หากพบความผิดปกติ สำหรับต่อมน้ำเหลืองในช่องอก หากตรวจ PET-CT พบความผิดปกติแล้ว อาจต้องตรวจชิ้นเนื้อซ้ำอีกครั้งด้วยวิธีการส่องกล้องทางหลอดลม หรือการผ่าตัดส่องกล้องมาตรวจ ให้แน่นอนอีกครั้งเนื่องจากในแถบประเทศไทย ยังพบการติดเชื้อวัณโรค ที่ปอดลามไปต่อมน้ำเหลือง ได้บ่อยๆ ทำให้พบการแปลผลบวกลวงจาก PET-CT ได้เช่นกัน (false positive) ซึ่งหากเป็นกรณีนี้ แสดงว่ายังเป็นมะเร็งระยะต้นๆที่ยังไม่ลุกลาม ยังสามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดสำหรับมะเร็งระยะต้น
มะเร็งปอดระยะต้น ยังสามารถรักษาหายขาดด้วยการผ่าตัด (ในบทความเรื่องการรักษามะเร็งปอด) ซึ่งสามารถทำได้โดยการส่องกล้องผ่าตัด หรือใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดได้
การรักษาเชิงระบบ (การให้ยาเคมีบำบัด ยามุ่งเป้า ยาภูมิคุ้มกันบำบัด)
กรณีมะเร็งที่ระยะหลังๆแล้วการผ่าตัดอาจไม่ใช่ทางเลือกแรกในการรักษา เนื่องจากมะเร็งไม่ได้อยู่เฉพาะที่แล้วแต่มีการแพร่กระจายไปตามที่ต่างๆ จุดมุ่งหมายของการรักษาในระยะนี้คือการควบคุมมะเร็งที่อาจลุกลามไปอวัยวะต่างๆผ่านกระแสเลือด หรือผ่านทางเดินน้ำเหลืองในร่างกาย โดยการรักษาที่เหมาะสมที่สุดคือการใช้ยาเคมีบำบัด อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยาต่างๆมีการพัฒนาไปอย่างมาก และลงลึกไปถึงยีนส์กลายพันธุ์ เฉพาะของผู้ป่วยแต่ละคน เป็นที่มาของการใช้ยามุ่งเป้า หวังผลการรักษาที่เรียกว่า การแพทย์ชนิดแม่นยำที่เหมาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละคนรวมถึงการใช้ยากลุ่มใหม่ๆ ที่มีบทบาทสำคัญ โดยเฉพาะยากลุ่มภูมิคุ้มกันบำบัด ที่ได้ผลการรักษาอย่างดีเช่นกัน
