อุบัติการณ์ และ ชนิดของมะเร็งปอด
มะเร็งปอดพบได้มากเป็นอันดับต้นๆของประชากรทั้งในประเทศไทยและทั่วโลก เป็นสาเหตุของการเสียชีวิต ทุพพลภาพ และสร้างความเสียหายทางเศรษฐกิจ โดยในประเทศไทยมะเร็งปอดเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดเป็นอันดับ 1-2 มาโดยตลอด1 ซึ่งพบได้มากขึ้นตามอายุ และปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องในแต่ละบุคคล ในอดีตผู้ป่วยมักจะมาพบแพทย์ด้วยอาการต่างๆซึ่งมักจะเป็นอาการแสดงที่บ่งบอกถึงการลุกลามของโรคไปในระยะหลังๆแล้ว แต่ในปัจจุบัน ความก้าวหน้าทางการแพทย์ที่พัฒนาอย่างต่อเนื่อง ร่วมกับการหันมาดูแลเอาใจใส่สุขภาพของประชากร ทำให้มีการตรวจพบมะเร็งปอดในระยะแรกๆมากขึ้น ซึ่งยิ่งพบเร็ว ยิ่งมีโอกาสรักษาหายขาดได้
โดยทั่วไปเรามักพบมะเร็งปอดชนิดเซลล์ไม่เล็ก (Non- Small cell lung cancer) ซึ่งส่วนใหญ่คือมะเร็งที่กลายมาจากเซลล์เยื่อบุทางเดินหายใจ (squamous cell carcinoma) และมะเร็งที่กลายมาจากเซลล์สร้างสารคัดหลั่ง (adenocarcinoma) ซึ่งผู้ป่วยบางรายสามารถพบทั้งสองชนิดร่วมกันได้ ส่วนน้อยจะพบกลุ่มมะเร็งเซลล์ใหญ่ (large cell carcinoma) มะเร็งเซลล์เล็ก (small cell carcinoma) มะเร็งกลุ่ม ที่หลั่งสารคัดหลั่งระบบประสาท carcinoid tumor หรือกลุ่มที่พบได้ยาก เป็นต้น
Table of Contents
อาการและอาการแสดง
มะเร็งปอดระยะต้นๆ มักไม่มีอาการ ในบางรายมีอาการผิดปกติของทางเดินหายใจได้เช่น ไอ ไอเป็นเลือด เหนื่อยง่ายขึ้น หรืออาการที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่น เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
แต่ในผู้ป่วยบางรายที่อยู่ในระยะหลังๆหรือระยะลุกลาม มักมีอาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลด ไอเป็นเลือด เสียงแหบ เหนื่อยง่าย หรือมีภาวะแทรกซ้อนจากก้อนมะเร็งลุกลามอวัยวะข้างเคียง เช่นมีแผลบริเวณหน้าอก น้ำในช่องปอด หรืออาการแสดงของมะเร็งลุกลามไประบบอื่น เช่น แขนขาอ่อนแรง ชัก หมดสติจากมะเร็งลุกลามไปสมอง หรือมีอาการปวดจากมะเร็งลุกลามไปกระดูกเป็นต้น
ระยะของมะเร็งปอด
เราสามารถแบ่งมะเร็งปอดได้เป็น 5 ระยะความรุนแรง
โดยสามระยะแรกเป็นระยะเริ่มต้น(Stage 0-I-II )
และสองระยะหลังเป็นระยะลุกลาม (Stage III-IV)
โดยอาศัยการแบ่งระยะตาม
ก้อนมะเร็ง (T=Tumor) ขนาด ตำแหน่ง และการลุกลามไปอวัยวะข้างเคียงปอด
ต่อมน้ำเหลืองที่มีการลุกลาม (N=Lymp Node) ทั้งในปอดและนอกปอด
การลุกลามไปอวัยวะอื่น ๆ (M=Metastasis)
มะเร็งระยะที่ 0
เป็นระยะเริ่มต้นที่เซลล์กำลังเริ่มเปลี่ยนแปลงเป็นเซลล์มะเร็ง และเริ่มรวมกลุ่มกันเป็นก้อนมะเร็ง (carcinoma in situ) ยังไม่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง ระยะนี้พบได้น้อยเพราะไม่มีอาการ และขนาดเล็กมาก ตรวจพบได้ยากจากภาพ X-ray มักพบโดยบังเอิญจากการตรวจพิเศษในระบบอื่นเช่น บังเอิญ CT scan หัวใจแล้วพบ เป็นต้น
มะเร็งระยะที่ 1
เป็นระยะต้น ที่พบก้อนมะเร็งในปอดขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 เซนติเมตร และยังไม่ลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลือง โดยแบ่งย่อยๆได้อีก 4 ระยะคือ
ระยะที่ 1A1 เซลล์มะเร็งขนาดเล็กกว่าหรือเท่ากับ 1 เซนติเมตร
ระยะที่ 1A2 เซลล์มะเร็งขนาดมากกว่า 1 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร
ระยะที่ 1A3 เซลล์มะเร็งขนาดมากกว่า 2 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 เซนติเมตร ระยะที่ 1B เซลล์มะเร็งขนาดมากกว่า 3 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 เซนติเมตร หรือ ชิดติดกับเยื่อหุ้มปอด
มะเร็งระยะที่ 2
ยังเป็นมะเร็งระยะต้นๆ ซึ่งก้อนมะเร็งเริ่มโตขึ้น โดยมีขนาด 5-7 เซนติเมตร และเริ่มมีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ยังอยู่บริเวณปอดอยู่ แบ่งย่อยได้อีก 2 ระยะ คือ
ระยะที่ 2A เซลล์มะเร็งขนาดมากกว่า 4 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 เซนติเมตร หรือ ชิดติดกับหลอดลมส่วนต้นของปอดแต่ละข้างมากขึ้น ร่วมกับพบการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ยังอยู่บริเวณปอด (N1)
ระยะที่ 2B เซลล์มะเร็งขนาดมากกว่า 5 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 เซนติเมตร หรือ เริ่มลุกลามไปอวัยวะข้างเคียงในช่องอก เช่น ผนังหน้าอก เยื่อหุ้มหัวใจ หรือเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกระบังลม โดยยังไม่พบการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ บริเวณปอด
มะเร็งระยะที่ 3
เริ่มเป็นมะเร็งในระยะหลังๆแล้ว โดยมะเร็งมีขนาด มากกว่า 7 เซนติเมตร หรือก้อนทุกขนาดที่มีการลุกลามไปยังกระบังลม หัวใจ เส้นเลือดแดงหรือดำใหญ่ หลอดลมส่วนต้น หลอดอาหาร กระดูกสันหลัง หรือก้อนมะเร็งอยู่คนละกลีบในปอดข้างเดียวกัน และมีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองทั้งในหรือนอกปอด แบ่งย่อยได้อีก 2 ระยะ คือ
ระยะที่ 3A เซลล์มะเร็งขนาดมากกว่า 5 เซนติเมตร ที่พบการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ในปอด หรือ เซลล์มะเร็งทุกขนาด ที่พบการลุกลามไปยัง ต่อมน้ำเหลืองที่อยู่นอกปอด (mediastinal lymph nodes, N2 )แต่ยังอยู่ในช่องอกข้างเดียวกัน
ระยะที่ 3B เซลล์มะเร็งขนาดมากกว่า 5 เซนติเมตร ที่พบการลุกลามไปยัง ต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ นอกปอดในช่องอกข้างเดียวกัน หรือ เซลล์มะเร็งทุกขนาด ที่พบการลุกลามเลยออกไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่นอกช่องอกคนละข้างกัน หรือไปไกลกว่านั้น (N3) แต่ยังไม่ลุกลามไปยังอวัยวะนอกช่องอกอื่นๆ
ระยะที่ 3C เซลล์มะเร็งขนาดมากกว่า 5 เซนติเมตร ที่พบการลุกลามเลยออกไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่นอกช่องอกคนละข้างกัน หรือไปไกลกว่านั้น (N3) แต่ยังไม่ลุกลามไปยังอวัยวะนอกช่องอกอื่นๆ
มะเร็งระยะที่ 4
เป็นระยะที่มีการลุกลามไปยังอวัยวะอื่นๆ นอกช่องอกแล้ว โดยแบ่งได้อีก 2 ระยะย่อยๆ
ระยะที่ 4A มะเร็งลุกลามไปยังปอดอีกข้าง กระจายไปตามเยื่อหุ้มปอด เยื่อหุ้มหัวใจ มีน้ำหล่อเลี้ยงช่องปอดที่พบเชื้อมะเร็ง หรือลุกลามไปอวัยวะอื่นๆนอกช่องอก 1 อวัยวะ
ระยะที่ 4B มะเร็งลุกลามไปอวัยวะอื่นๆนอกช่องอกมากกว่าหนึ่งตำแหน่งในอวัยวะเดียวกันหรือหลายๆอวัยวะ
การรักษา
การรักษาที่ดีที่สุดคือการผ่าตัดเอาอวัยวะที่มีก้อนมะเร็งออกไป
โดยระยะที่ผ่าตัดได้และมีโอกาสหายขาดคือ ระยะที่ 0-1-2 และ ระยะที่ 3 ที่ยังไม่มีการลุกลามไปต่อมน้ำเหลือง
สามารถพิจารณาการรักษาตามระยะได้ดังนี้
ระยะ IA การผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาที่ดีที่สุด สามารถตัดก้อนเนื้อร้ายออกโดยมีโอกาสหายขาดสูง และไม่ต้องให้ยาเคมีบำบัดหลังการผ่าตัด และมีโอกาสรอดชีวิตใน 2 ปี(two-year survival) 92-97%และ 5 ปี( five-year survival) 80-90% หากไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
ระยะ IB การผ่าตัดเป็นการรักษาที่ดีที่สุด โดยมีโอกาสรอดชีวิตใน 2 ปี (two-year survival) 89% และ 5 ปี(five-year survival) 73% ทั้งนี้ในบางรายอาจต้องรักษาควบคู่กับการให้ยาเคมีบำบัดหลังผ่าตัดโดยอาจลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งซ้ำและการแพร่กระจายได้ 3-5%
ระยะ IIA,IIB สามารถผ่าตัดได้ผลดี โดยระยะ IIA มีโอกาสรอดชีวิตใน 2 ปี 82%,และ 5 ปี 65% ระยะ IIB มีโอกาสรอดชีวิตใน 2 ปี 76%และ 5 ปี 56% แต่ทั้งนี้ในผู้ป่วยทั้งสองระยะนี้ควรจะต้องได้รับยาเคมีบำบัด หรือการให้ยาต้านมะเร็งทั้งระบบร่างกายควบคู่ไปด้วย
ระยะ IIIA ที่ยังไม่ลามไปต่อมนำ้เหลือง การผ่าตัดยังเป็นทางเลือกที่ดีกว่าการรักษาด้วยวิธีอื่น โดยหากพบการลุกลามไปอวัยวะข้างเคียงที่สามารถผ่าตัดซ่อมแซมได้ โดยสามารถผ่าตัดออกทั้งหมดและซ่อมแซมแก้ไขอวัยวะนั้นๆ (En bloc resection and reconstruction)
ระยะ IIIA ที่มีการลุกลามมายังต่อมน้ำเหลืองรวมถึงระยะ IIIB และระยะ IV เป็นต้นไป การผ่าตัดไม่ใช่ทางเลือกอันดับแรกในการรักษา เนื่องจากตัวโรคมีโอกาสกระจายลุกลามไปยังระบบอื่นในร่างกายได้ผ่านทางต่อมน้ำเหลือง ควรใช้วิธีการให้ยาเคมีบำบัดและการให้ยาต้านมะเร็งชนิดอื่นๆ เป็นทางเลือกมากกว่า การศึกษาของ Suparauk Geanphun และคณะพบว่าผู้ป่วยมะเร็งปอดที่ได้รับการผ่าตัดและพบมีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองช่องทรวงอกโดยไม่คาดคิดระหว่างผ่าตัด (Unexpected N2, stage IIIA) มี 5-year survival อยู่ที่ 20%4 ถึงแม้จะได้รับการผ่าตัดก้อนมะเร็งออกหมดก็ตาม ยิ่งสนับสนุนว่า ผู้ป่วยกลุ่มนี้สมควรได้รับการรักษาทั้งระบบร่างกาย (systemic treatment) มากกว่าการควบคุมเฉพาะก้อนมะเร็ง (local control)
ในระยะที่ IV ที่ก้อนมะเร็งไม่ใหญ่ สามารถผ่าตัดได้ และมีการลุกลามไปยังอวัยวะบางแห่งที่สามารถผ่าตัดได้ เช่นกระดูกซี่โครง ต่อมหมวกไต สมอง เป็นต้น หลังจากได้รับการรักษาโดยการให้ยาเคมีบำบัดแล้วแล้ว และกลับมารับการผ่าตัดทั้งปอดและอวัยวะที่ลุกลามไป พบว่าได้ผลพอสมควร Zhang C และคณะ ทำการศึกษาพบว่าการผ่าตัดคนไข้กลุ่มนี้มี 3-year survival ถึง 42.2%5
ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มการดำเนินโรคระยะหลัง(stage III-IV) การผ่าตัดจะมีบทบาทเมื่อ
-ผู้ป่วยตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดและระยะโรคลดลง (down staging)
-การลุกลามในอวัยวะอื่นที่ยังสามารถผ่าตัดได้ เช่นสมอง กระดูกซี่โครง หรือต่อมหมวกไต
-การควบคุมอาการแทรกซ้อนอื่นๆจากตัวโรค เช่น ไอเป็นเลือด ลมรั่วในช่องปอด หนองที่เกิดจากก้อนมะเร็งในช่องปอดหรือแผลลุกลามบริเวณทรวงอก
นอกจากนี้ ในปัจจุบันมีการศึกษามากมายที่สนับสนุนการให้ยากลุ่มมุ่งเป้า (targeted therapy) หรือกลุ่มภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy) ตั้งแต่มะเร็งระยะที่ 2 โดยได้ผลดีทั้งในกลุ่มที่ให้ก่อนผ่าตัด ให้ควบคู่กันไปกับการผ่าตัด หรือให้ภายหลังการผ่าตัดด้วยเช่นกัน
จะเห็นได้ว่าปัจจุบันมะเร็งปอดไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิด ที่สำคัญคือยิ่งพบเร็ว ยิ่งมีโอกาสรักษาให้หายขาดได้ ซึ่งปัจจุบันเทคโนโลยีในการรักษาทั้งการผ่าตัด การใช้รังสีรักษา การให้ยารักษาร่วมชนิดต่างๆมีการพัฒนาไปมาก สามารถเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา ยืดอายุและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยไปได้มาก ซึ่งในบทความต่อไปจะกล่าวถึงการผ่าตัดในรูปแบบต่างๆ ซึ่งในปัจจุบันได้มีการพัฒนาเทคโนโลยีการผ่าตัดรักษาที่ก้าวหน้าทันสมัยเป็นอย่างมาก การศึกษาทำความเข้าใจในรายละเอียดต่างๆทั้งด้านตัวโรคและการรักษา จะสร้างความเชื่อมั่น ลดความวิตกกังวลและทำให้สามารถวางแผนการรักษาร่วมกับแพทย์ผู้รักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ
Reference
- Reungwetwattana, Thanyanan et al. Lung Cancer in Thailand. Journal of Thoracic Oncology, Volume 15, Issue 11, 1714 – 1721.
- NCCN guidelines version 2.2024 ; Non-Small Cell Lung Cancer.
- Detterbeck, Frank C. et al. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. CHEST, Volume 151, Issue 1, 193 – 203
- Geanphun, S. ., Rerkpichaisuth, V. ., Ruangchira-urai, R. ., & Thongcharoen, P. . (2022). Survival of Non-Small Cell Lung Cancer Patients with Unexpected N2 after
Complete Resection: Role of Aggressive Invasive Mediastinal Staging should be
Considered. Siriraj Medical Journal, 74(3), 161–168.
- Zhang C, Wang L, Li W, Huang Z, Liu W, Bao P, Lai Y, Han Y, Li X, Zhao J. Surgical
outcomes of stage IV non-small cell lung cancer: a single-center experience. J Thorac Dis
2019;11(12):5463-5473.
- LoCicero, J , Feins, RH, Colson, YL, Rocco, G, editors. Shields’ General Thoracic Surgery.
8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018;457–496.
